Лечение головных болей

Головные боли очень распространены; фактически, почти у каждого человека в течение жизни бывают эпизоды головных болей. Головные боли уже были известны со времени существования Вавилона. Головные боли по типу мигрени даже имеют описание в Библии. Некоторые очень известные личности в истории (например, Наполеон) страдали от сильных головных болей. Научные исследования не всегда одинаково объясняют причины возникновения болей, но единогласны в необходимости дальнейших исследований этой проблемы.

Головные боли трудно поддаются исследованиям из-за следующих причин:

  • Люди испытывают боль по-разному (другими словами, головная боль у одного человека соответствующая 10 баллам по шкале может испытываться другим всего на 5 баллов).
  • Измерение боли проводится стандартным способом, который является очень субъективным и не поддается количественному объективному измерению.
  • Исследования ограничены возможностью изучать только людей (а не экспериментальных животных).

Хотя головные боли могли редко возникают вследствие инфекций или болезней, большинство головных болей — вероятно, результат врожденного защитного механизма, реагирующего на внешнее воздействие окружающей среды. Для адекватного лечения головных болей необходимо  выяснить — какая головная боль,  первичная   или вторичная. Наиболее  квалифицированно это  можно установить на консультации невролога-нейрохирурга. Специалист назначит необходимый перечень  диагностических процедур, основанных на методах доказательной медицины (МРТ, РКТ, электроэнцефалограмма, УЗТС экстра-и интракраниальных артерий и т.д.), что поможет выбрать наиболее индивидуальный способ  лечения.

Вторичные головные боли вызваны структурными или органическими заболеваниями организма.

Некоторые наблюдения поддерживают это деление. Когда человек находится в условиях очень высокой или низкой температуры возможно появление головных болей, аналогичных таковым при мигрени. Такие головные боли могут также внезапно возникнуть у некоторых людей, после недостаточного сна или питания. И при мигрени пусковые механизмы головных болей включают высокую температуру, нагрузку, и нехватку сна или еды. Не каждый пациент с головной болью чувствителен к этим пусковым механизмам, но фактически у всех людей с мигренью есть внешние триггеры приступов болей. Приблизительно у 70 % пациентов с мигренью есть родственник первой степени (родитель, брат, сестра, или ребенок) с анамнезом мигрени. Люди с наличием генетической детерминированности головных болей гораздо быстрее реагируют на воздействие внешних факторов, чем другие люди. Некоторые эксперты поэтому предполагали, что головная боль — адаптивный механизм реагирования на изменения внешней среды. Большинство первичных головных болей развиваются медленно (от минуты до часа). Боль, испытываемая при головной боли, передается по самым медленным из всех нервных волокон без миелиновой оболочки (эти волокна лишенные защитной миелиновой оболочки передают нервные импульсы медленно).

 

Лечение головных болей при мигрени.

Избегать факторов, которые вызывают появление приступов мигрени (например, нехватка сна, усталость, физические перегрузки, определенные продукты, лекарства с сосудорасширяющим действием).

Проводить лечение тревожных состояний (депрессии или тревожности).

Пероральные противозачаточные могут увеличить частоту головных болей у женщина. Женщинам можно посоветовать прекратить прием пероральных противозачаточных препаратов в течение определенного времени для того,чтобы определить являются ли они провоцирующим фактором.

Абортивное лечение

Абортивное лечение быстро снимает симптоматику при приступах мигрени. В настоящее время существует много препаратов для купирования приступа мигрени. Цель применения этих препаратов — быстрое и эффективное облегчение головной боли. Самыми эффективными препаратами для того, чтобы купировать приступ мигрени являются триптаны, которые прицельно воздействуют на рецепторы серотонина. Они все очень похожи по химической структуре и действию:

  • Суматриптан (Имитрекс Имигран)
  • Золмитриптан (Зомиг)
  • Наратриптан (Амерге Нарамиг)
  • Ризатриптан (Максалт)
  • Алмотриптан(Аксерт)
  • Фроватриптан(Фрова)
  • Элетриптан (Релпакс)

Другие нетриптановые препараты также действуют на рецепторы серотонина. Они также воздействуют на некоторые другие рецепторы, наиболее вероятно на рецепторы допамина и норадреналина. Иногда, они более эффективны чем триптаны.

Эрготамина тартрат (Кафергот)
Дигидроэрготамин (инъекционный и виде назального — Мигранал).
Ацетоминофен-изометефтен-дихлоралфеназон (Мидрин).
Следующие препараты применяются когда головные боли при мигрени сопровождаются тошнотой и рвотой. В некоторых случаях они помогают уменьшить головную боль.

Прохлорперазин (Компазин).
Прометазин (Фенегран).
Комбинированные препараты, сочетание анальгетика с кофеином или кодеином (Фиорецет Фиоринал или Тайленол), являются болеутоляющими и применяются при лечении многих видов боли и могут помочь уменьшить любой вид боли до определенной степени, тогда как триптаны эрготамины и Мидрин используются только для определенного вида головных болей и не помогают уменьшить боли при артрите, боли в пояснице, или ПМС.

Тактика лечения при мигрени бывает более успешна при индивидуальном подходе к каждому пациенту и раннем лечении.

Пациентам с тяжелой тошнотой и рвотой целесообразно внутривенное введение прохлорперазина. Кроме того, у таких пациентов может быть обезвоживание и поэтому необходимо потребление достаточного количества жидкости.

Вазоконстрикторы (лекарства, которые сужают кровеносные сосуды), такие как эрготамины или триптаны, нельзя назначать пациентам с осложненной мигренью без консультации невролога. Вместо этого острые приступы можно купировать НПВС или прохлорперазином.

Умеренные и редкие приступы, возможно, не всегда требуют использования эрготаминов или триптанов и могут быть купированы такими препаратами как Тайленол НПВС или пропоксифен (Дарвон Дарвоцет) или комбинацией этих препаратов.

В 40 % случаев приступы мигрени не удается купировать(ни эрготамины ни триптанами не дают эффекта) и тогда,в случае если не удается снять приступ в течение 72 часов, необходима кратковременная госпитализация и лечение внутривенными инфузиями.

 

Превентивное лечение мигрени.

Пациентам, у которых отмечаются частые приступы мигрени и эти приступы нарушают качество жизни, необходимо рассмотреть вопрос о превентивной терапии как дополнение к лечению, которое они применяют для того, чтобы снять приступы.

Целью превентивной терапии является уменьшение частоты и тяжести приступов и улучшение качества жизни. Пациенты со сложными формами мигрени, у которых при приступах появляется неврологическая симптоматика является первыми кандидатами на превентивную терапию. Для таких пациентов даже единичный эпизод мигрени с неврологическими проявлениями является показанием для превентивной терапии. Тактика превентивного лечения должна определяться индивидуально с учетом наличия сопутствующей патологии, такой как наличие депрессии, лишнего веса, бронхиальной астмы, планируемой беременности и т.д. Все препараты имеют ряд побочных действий и это необходимо учитывать при их назначении.

Профилактические препараты включают бета-блокаторы, трициклические антидепрессанты, некоторые антиконвульсанты (противосудорожные), антагонисты кальция, ципрофетадин (Периактин), и НПВС, такие как напроксен (Напросин). В отличие от триптанов и эрготаминов эти препараты предназначены для лечения других заболеваний и их применение в качестве превентивной терапии имело эмпирический опыт. Следующие лекарства также имеют профилактические эффект; к сожалению, у них также больше побочных эффектов:

  • Метисергида малеат (Сансерт): у Этого препарата много побочных эффектов.
  • Литий (Эскалит Литобид): у Этого препарата тоже много побочных эффектов.
  • Метиндол (Индометацин): Этот препарат может вызвать психоз у некоторых пациентов с кластерными головными болями.
  • Стероиды: Преднизон (Делтазон Метикортен) может чрезвычайно эффективен у некоторых пациентов когда другие методы лечения оказываются. Длительность превентивной терапии зависит от результатов применения тех или иных препаратов и дозировка лекарств должна уменьшаться.

 

Лечение головных болей натяжения (напряжения).

Головные боли натяжения(ГБН) встречаются чаще всего.В сущности головных болей натяжения(напряжения) ответная реакция организма на психическое напряжение, которое может сопровождаться спазмом мышц головы (перикраниальных мышц — лобных, затылочных,височных). Нередко появлению головных болей натяжения способствуют длительные статические нагрузки профессионального характера (работа за компьютером, длительное вождение автомобиля). Лечебные мероприятия при ГБН начинаются с профилактических действий. Правильный распорядок дня, с достаточным количество сна и покоя, нормальная эргономика подчас не менее эффективны,чем медикаментозное лечение. Существуют различия в тактике лечения эпизодических и хронических головных болей натяжения.Если эпизоды головных болей редкие,то бывает достаточно применения анальгетиков или транквилизаторов. Если эти эпизоды сопровождаются мышечным спазмом, то целесообразно назначение миорелаксантов (мидокалм, сирдалуд, баклофен) совместно с анальгетиками. Назначение длительной превентивной медикаментозной терапии при редких эпизодах нецелесообразно. Возможны короткие курсы бензодиазепинов (клоназепам или алпрозолам в течение 2-3 недель Неплохой эффект дает применение массажа, ЛФК.

Лечение же хронических головных болей в настоящее время предполагает обязательное применение антидепрессантов трициклических (например амитриптилин) или более современных препаратов — ингибиторов обратного захвата серотонина. Эти препараты имеют меньше побочных действий, а по эффективности не уступают трициклическим антидепрессантам. К таким препаратам относятся сераталин, флуоксетин, пароксефин. Обезболивающий эффект антидепрессантов объясняется за счет уменьшения депрессии и стимуляции выработки эндогенных активных пептидов с анальгезирующим действием. Причем анальгетический эффект применения антидепрессантов при ГБН наступает значительно быстрее, чем собственно воздействие на депрессию. Кроме медикаментозного лечения целесообразно проведение курсов массажа, ЛФК,иглотерапии,лечение БОС. Курсы не медикаментозного лечения и приема медикаментов должны быть достаточно продолжительными (3-4 месяца).

 

Лечение кластерных головных болей.

Кластерные головные боли нередко называют гистаминовой цефалгией, невралгией Нортона или эритромелагией. Причины кластерных головных болей в настоящее время не известны.Также неизвестны механизмы появления кластерных головных болей.Но тем не менее отмечается связь кластерной головной боли с курением,приемом алкоголя или наличием травмы головы в прошлом.Лечение кластерных головных болей делится на абортивное и превентивное.

Большинство препаратов применяемых при лечении мигрени также эффективны и при кластерных головных болях (триптаны, эрготамины, НПВС,антидепрессанты и т.д.). Предполагается, что механизм головных болей при мигрени и кластерных болях схожий и лечение очень похожее. Кислородная терапия: Это — предпочтительный метод лечения острого приступа кластерной головной боли (безопасный и эффективный).При раннем применении кислорода через маску удается не только уменьшить болевой синдром, но и нередко купировать приступ. Механизм лечебного действия кислорода не понятен. Инъекция стероида (метилпреднизолон) в затылочной нерв может прервать приступ кластерной головной боли. Превентивное лечение кластерных головных болей аналогично таковому при мигрени.

 

Лечение вторичных головных болей.

Вторичные головные боли (симптоматические) связаны с физическими проблемами и включают следующие:

  • Уменьшение внутричерепного пространства: головные боли, связанные с внутричерепными опухолями, проявляются изначально судорожным синдромом и обусловленными увеличением внутричерепного давления. Классические проявления таких болей это когда пациента просыпается от сильной головной боли, сопровождающееся рвотой. Со временем головная боль появляется при малейшем напряжении и действиях, которые увеличивают внутричерепное давление. Лечение таких болей как правило оперативное или при невозможности оперативного лечения направлено на уменьшение внутричерепного давления.
  • Раздражение менингиальных оболочек: Менингит, особенно хронические формы (туберкулезный, грибковый), может раздражать мягкие мозговые оболочки, и привести к постоянным головным болям. Головные боли часто носят диффузный характер. Лечение направлено на ликвидацию инфекционного агента и уменьшение воспалительного процесса (антибиотики НПВС).
    Посттравматическая головная боль: Головная боль может быть частью постконтузионного синдрома Пациенты могут жаловаться на наличие головных болей неопределенного характера, нарушение памяти, раздражительность.Симптоматика может сохраняться в течение длительного времени (месяцы, годы).Лечение при таком виде болей направлено на улучшение метаболизма головного мозга и носит симптоматический характер (сосудистые препараты, ноотропы, нейропротекторы, НПВС).
  • Темпоральный артериит: Это — воспаление одной из экстракраниальных артерий. Головная боль носит односторонний характер. Лечение симптоматическое.
  • Постпункционная головная боль: люмбальная пункция может вызвать головную боль, которая усиливается при изменении положения тела. При таких болях хороший эффект дает прием достаточного количества жидкости и кофеина.
  • Отраженная головная боль: Головная боль может быть формой отраженной боли от соседних анатомических структур. Заболевания зубов, проблемы в пазухах носа, в челюстном суставе или при проблемах в шейном отделе позвоночника (остеохондроз, артрит) могут послужить причиной появления головных болей. Лечение направлено на компенсацию заболевания, послужившего причиной головной боли (лечение остеохондроза, лечение артрита и т.д).
  • Идиопатическая внутричерепная гипертензия : Это заболевание бывает чаще всего у молодых женщин, происходит из-за увеличения внутричерепного давления, которое возникает без структурных изменений в головном мозге и в церебральной жидкости. Лечение направлено на уменьшение внутричерепного давления во время приступов (диуретики, анальгетики).
  • Сердечно-сосудистые заболевания такие, как гипертоническая болезнь, атеросклероз нередко сопровождаются головными болями. Кроме того, сильные головные боли сопровождают инсульты, кровоизлияние в головной мозг. Лечение направлено на компенсацию заболевания(гипотензивные препараты, статины и т.д.) и в случае необходимости оперативное лечение (удаление крови при мозговых кровоизлияниях).

Околоносовых пазухи

Околоносовые пазухи представляют собой полости внутри лицевых костей заполненные воздухом. Существует четыре пары пазух: гайморовы лобные решетчатые и клиновидные.

Каждая пазуха выстлана эпителием с рестничатыми клетками, которые выводят со слизью пыль и микробы через крошечные отверстия соединенные с полостью носа.

При ОРЗ или аллергической реакции происходит отек слизистой носа и эти отверстия резко сужаются, и нарушается прохождения воздуха отток слизи гноя. Накопившиеся слизь гной начинают давить на стенки пазух, что и является причиной появления головных болей.

Симптомы

Обычно характерны тупая ноющая боль в передней части головы в области лица иногда с иррадиацией в уши зубы. Интенсивность болей может быть как незначительной, так и высокой. Головные боли как правило появляются при острых явлениях синусита или при обострении хронического. Боль уменьшается при восстановлении оттока из пазух (особенно это ярко видно после пункции гайморовых пазух).

Риносинусит, как правило, сопровождается общими симптомами (температурой потливостью общим недомоганием).
Диагноз выставляется на основании осмотра полости носа ЛОР врачом и рентгенографии или КТ носовых пазух.
Если после лечения риносинусита боль через 7 дней не исчезает, то следует предположить другую причину боли.

 

Головные боли напряжения

Головные боли напряжения (ГБН) особенно эпизодические часто путают с другими видами головных болей и заболеваниями. Многие специалисты считают, что головные боли напряжения это просто более мягкая форма мигрени с аналогичными триггерами головной боли. И поэтому лечение может быть очень сходно с лечением мигрени. Кроме того, необходимо учитывать и возможность абузусных головных болей возникающих при длительном приеме аналгетиков.

Причины

Точные причины ГБН до конца не понятны, но некоторые факторы, провоцирующие их появление известны:

  • Тревога, стресс и депрессия
  • Изменения образа жизни (изменение питания нарушения сна)
  • Алкоголь, кофеин или курение
  • Мышечные спазмы в шейном отделе и голове
  • Злоупотребление аналгетиками
  • Нарушения осанки и длительные статические нагрузки (работа за компьютером) или длительное нахождение головы в неподвижном состоянии – неудобная поза во время сна.

Симптомы

Симптомы включают в себя:

Боль по обе стороны головы – боль тупая не пульсирующая. Интенсивность не увеличивается при обычных нагрузках (ходьбе подъему по лестнице) .

Интенсивность боли от незначительной до средней (появляется как утром, так и в течение дня).

Характер боли, стягивающий опоясывающий всю голову (лоб виски затылок шею).

Боли бывают эпизодические или хронические. Эпизодические возникают изредка и длятся от нескольких часов до нескольких дней .Хронические боли возникают почти ежедневно и полностью не исчезают.

Повышенная чувствительность к свету или звукам (причем не одновременно к обоим раздражителям). При хронических ГБН возможна вместо гиперчувствительности наличие тошноты.

Диагностика и лечение

Диагноз головных болей напряжения основан на клинических данных и дифференцировки с другими видами головной боли. При необходимости назначаются инструментальные методы обследования (КТ МРТ УЗИ).

Лечение во многом схоже с лечением мигрени (антидепрессанты противосудорожные аналгетики миорелаксанты). Кроме того, профилактическим эффектом обладает иглорефлексотерапия массаж различные виды гимнастики, биологически-обратная связь, психотерапия.

 

Абузусная головная боль

Абузусная головная известна как боль, связанная с избыточным применением медикаментов. Связана с длительным приемом аналгетиков и других препаратов, назначаемых при лечении головной боли. Встречается этот вид головной боли довольно часто. Исследования показали, что у 73 % пациентов с хронической головной болью причиной являлся чрезмерный прием медикаментов. Абузусная головная боль может возникнуть при чрезмерном приеме аналгетиков и препаратов, уменьшающих головную боль (более частом, чем назначено или в большей дозировке). Наиболее часто возникают абузусные головные боли при приеме следующих препаратов:

  • Обычные аналгетики – аспирин, ацетаминофен, ибупрофен, напроксен.
  • Комбинированные аналгетики, в состав которых входят препараты, усиливающие аналгезирующее действие (комбинация аналгетиков с фенобарбиталом кофеином кодеином).
  • Опиоидные анальгетики – меперидин, гидрокодон, оксиморфон, морфин. Эти препараты иногда назначаются для снятия сильных приступов мигрени.
  • Эрготамины.
  • Триптаны, такие как суматриптан (Imitrex), и Наратриптан (Amerge).

Симптомы

Симптомы абузусной головной боли схожи с таковыми при мигрени и головной боли напряжения, но есть свои особенности:

  • Необходимость ежедневного приема медикаментов в определенное время.
  • Отсутствие эффекта от превентивной терапии.
  • Зависимость появления головной боли от времени прошедшего с последнего приема лекарства.
    Появление головных болей в одно и тоже время (чего не наблюдалось ранее).

Диагностика

Пациенты, обращаясь к врачу с якобы ухудшением заболевания, подчас бывают удивлены тем, что причиной декомпенсация является избыточный прием медикаментов. Диагноз абузусной головной боли устанавливается на основе симптоматики и информации о приеме медикаментов (особенно если пациент ведет дневник головной боли).

Лечение абузусной головной боли заключается в постепенном снижении дозировки препаратов и снятия интоксикации. Возможно применение нейролептиков антидепрессантов противосудорожных.

Процесс лечения абузусной головной боли может занять до нескольких месяцев.

Очень полезны физические упражнения, массаж, иглорефлексотерапия.