Комплексное лечение первичных злокачественных глиальных опухолей больших полушарий головного мозга

Комплексное лечение первичных злокачественных глиальных опухолей больших полушарий головного мозгаАктуальность проблемы, современное состояние. Проблема глиальных опухолей головного мозга (ГО) остается далеко не решенной, несмотря на имеющиеся достижения в диагностике, оперативном лечении, химиотерапии.

В последние годы заметное возрастание частоты возникновения глиальных опухолей, до 60% из которых составляют глиобластомы, заставляет продолжать поиск решения проблем ранней диагностики и лечения злокачественных глиом. Изучена эпидемиологическая картина распространенности глиальных опухолей головного мозга на территории Ростовской области за 1998–2000 гг. Она обусловлена экологической неоднородностью среды обитания. В городах и сельских районах юго-запада Ростовской области (территориально-промышленный комплекс) среднегодовой уровень распространенности глиальных опухолей в 2–3 раза выше, чем на остальной территории, а неблагоприятные экологические условия отдельных населенных пунктов РО могут считаться потенциально опасными по риску их развития (Сафонова И.А., 2000). В сравнении с прошлыми годами наблюдается заметное увеличение числа больных с глиальными опухолями головного мозга.

Затрудненная ранняя диагностика глиальных опухолей, появление выраженного неврологического дефицита при больших их размерах, невозможность радикального удаления, терапевтическая резистентность за счет увеличения концентрации «белков лекарственной устойчивости», сохраняющаяся низкой средняя продолжительность жизни больных и неудовлетворительное качество жизни, несмотря на радикальность удаления опухоли и применения в послеоперационном периоде комбинированного лечения, заставляет продолжать поиски путей решения данной проблемы.

Стандартом в лечении глиальных опухолей на сегодняшний день стало сочетание трех методов лечения: оперативного, лучевого и химиотерапии. Но, несмотря на комплексный подход к решению проблемы, продолжительность жизни этой группы больных и ее качество остаются крайне низкими. Так, средняя выживаемость больных со злокачественными астроцитомами не превышает 24 месяцев, а продолжительность жизни больных с глиобластомами после удаления опухоли и лучевой терапии оказывается не выше 9–10 месяцев (Кобяков Г.Л. и соавт., 2004; Ишматов Р.Ф., 2007).

Отсутствие возможности тотального удаления большинства опухолей обусловлено наличием множества опухолевых клеток с высокой пролиферативной активностью даже на расстоянии 4 см от удаленного опухолевого узла (Birkholz D. et al., 2005; Rutkauskiene G., Labanauskas L., 2005).

Кроме того, оперативное лечение возможно не у всех пациентов. Это преимущественно лица молодого возраста, в удовлетворительном общем состоянии и без сопутствующей соматической патологии. Вследствие внутримозговой лоализации и глубокого инфильтративного роста, вовлечение срединных структур мозга, расположение опухоли в области центральных извилин и речевых зон мозга возможное возникновение интраоперационных осложнений делает невозможным их радикальное удаление (Олюшин В.Е., 2005).

Эффективность цитостатической терапии не всегда остается высокой, поскольку существует целый ряд факторов, приводящих к низкой чувствительности глиальных опухолей к ней. Существенным препятствием на пути химиопрепаратов к опухоли является гематоэнцефалический барьер. Лекарственная устойчивость опухоли обусловлена редукцией внутриклеточного накопления адекватной дозы препарата, инактивацией цитохромов и диафораз, усиливающие химиотерапевтическое воздействие, а также увеличением концентрации «белков лекарственной устойчивости» инактивирующие или разрушающие лекарственные препараты (Константинова М.М., Кобяков Г.Л., 2002). К последним относятся металлотионины, семейство глутатион-S-трансфераз и гликопротеин Р. Металлотионины синтезируются в условиях повышенной концентрации ионов тяжелых металлов в крови (платины, цинка и др.), а также под воздействием гормонов, цитокинов, факторов роста и других биологически активных субстанций. Установлено, что металлотионопозитивные опухоли устойчивы к платиносодержащим препаратам. У опухолей, экспрессирующих глутатион-S-трансферазы, выявлена резистентность к алкиллирующим и платиносодержащим препаратам.

Гликопротеин Р – белковый продукт генов множественной лекарственной устойчивости mdr-1 и mdr-3. Амплификация генов mdr в опухолевых клетках сопровождается свепрхэкспрессией гликопротеина Р и устойчивостью к винкристину, эпиподофиллотоксину и антрациклину.

Наиболее эффективным является использование препаратов нитрозомочевины, в частности, Кармустина, считается наиболее эффективным методом адъювантной химиотерапии злокачественных глиом, особенно у молодых пациентов и при отсутствии продолженного роста на протяжении курса лучевой терапии. Однако, имевшие место попытки улучшения результатов лечения кармустином использованием метода «ударных доз» препарата, в частности, внутриартериального внутриопухолевого введения, усугубили токсический эффект химиотерапии и оказались неоправданными (Benouaich-Amiel A. еt al., 2005).

Для решения проблемы лечения опухолей различной локализации уже разработаны и успешно применяются методы воздействия на опухоль введением препаратов на естественных средах организма (аутогемо-, аутоплазмо- и т.д.). Инкубация препаратов в естественных средах орагнизма снижает токсичность и повышает противоопухолевую активность этих методов лечения, что подтверждено клинически и экспериментально (Сидоренко Ю.С. и соавт., 2002–2005).

Оптимальные результаты лечения больных с церебральными глиомами обеспечиваются принципами дифференцированного и комбинированного подхода, определяющего объем воздействий с абластической направленностью в рамках анатомической и физиологической дозволенности. Даже внедрение в практику микрохирургической техники, нейроанестезиологического и нейрореанимационного пособий, характер самой операции, направленной на тотальное удаление опухоли, не всегда дают положительный результат в восстановлении качества жизни пациента.

Для улучшения результатов лечения больных с глиальными опухолями головного мозга нами разработан метод внутриартериальной химиотерапии на артериальной аутокрови в сочетании с лучевой терапией, который может быть использован в качестве основного в лечении неоперабельных больных: в случаях расположения опухолей в функционально значимых зонах, либо глубинном расположении в подкорковых структурах после биопсии опухоли с помощью безрамной системы КТ-навигации или стереоктаксической биопсии для верификации процесса (Патент «Способ диагностики онкологических поражений головного мозга» № 71531, приоритет от 14 декабря 2007).